Heparyna

Dr Hirshowi należy się gratulacje za jego autorytatywną recenzję (wydanie z 30 maja) leczenia heparyną. Chciałbym jednak przedstawić dwie obserwacje.
Po pierwsze, w sekcji dotyczącej leczenia choroby zakrzepowo-zatorowej występuje niewielki błąd. W badaniu przeprowadzonym przez Pini i wsp. [2] częstość występowania zatorowości płucnej była wyższa u pacjentów leczonych heparyną podskórną w przypadku zakrzepicy żył głębokich niż u pacjentów leczonych wlewem dożylnym, niż niższa, jak stwierdzono. Po drugie, w zaleceniach dotyczących leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zaproponowano wysoką dawkę podskórnej heparyny jako zadowalającą alternatywę dla wlewu dożylnego. Mam zastrzeżenia dotyczące stosowania podskórnej heparyny u pacjentów z klinicznie widoczną zatorowością płucną i osób z wysokim ryzykiem krwawienia. Moje obawy dotyczące pacjentów z jawną zatorowością płucną polegają na tym, że kontrolowane próby stanowiące podstawę tego zalecenia2 3 5 5 6 7 to wszystkie badania pacjentów, których podstawową cechą w prezentacji była zakrzepica żył głębokich; żaden nie obejmował pacjentów z dużą zatorowością płucną. Ponadto badania te wykazywały tendencję do częstszego występowania zatorowości płucnej przy podskórnej terapii heparyną niż w leczeniu dożylnym. Chociaż nie ma zwiększonego ryzyka krwawienia podczas podskórnej terapii heparyną, jeśli wystąpi krwawienie, jest to potencjalnie bardziej poważne, biorąc pod uwagę prawdopodobnie większą trudność związaną z uzyskaniem i utrzymaniem całkowitego odwrócenia działania przeciwzakrzepowego heparyny podawanej tą drogą.
RG Dalton, MB, MRCPath., MRCP
Cheltenham General Hospital, Cheltenham, Gloucestershire GL53 7AN, Wielka Brytania
7 Referencje1. Hirsh J.. Heparyna . N Engl J Med 1991; 324: 1565-74
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pini M, Pattachini C, Quintavalla R i in. . Podskórna i dożylna heparyna w leczeniu zakrzepicy żył głębokich – randomizowane badanie kliniczne. Thromb Haemost 1990; 64: 222-6
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bentley PG, Kakkar VV, Scully MF, i in. . Obiektywne badanie alternatywnych metod podawania heparyny. Thromb Res 1980; 18: 177-87
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Andersson G, Fagrell B, Holmgren K, i in. . Podskórne podanie heparyny: randomizowane porównanie z dożylnym podawaniem heparyny pacjentom z zakrzepicą żył głębokich. Thromb Res 1982; 27: 631-9
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, i in. . Ciągła dożylna heparyna w porównaniu z przerywaną heparyną podskórną w początkowym leczeniu zakrzepicy żył bliższych. N Engl J Med 1986; 315: 1109-14
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Walker MG, Shaw JW, Thomson GJL, Cumming JGR, Thomas ML. . Podskórna heparyna wapniowa w porównaniu z dożylną heparyną sodową w leczeniu zakrzepicy żył głębokich o ustalonym przebiegu: wieloośrodkowe prospektywne badanie z randomizacją. BMJ 1987; 294: 1189-92
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Doyle DJ, Turpie AG, Hirsh J, i in. . Skorygowana podskórna heparyna lub ciągła dożylna heparyna u pacjentów z ostrą zakrzepicą żył głębokich: randomizowana próba Ann Intern Med 1987; 107: 441-5
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim obszernym przeglądzie heparyny Hirsh nie wspomniał o nieprawidłowej czynności wątroby, jako prawdopodobnie najczęstszym skutku ubocznym leczenia heparyną. Zwiększenie poziomów aminotransferazy w surowicy występuje u wielu pacjentów leczonych heparyną1; 60 procent do 80 procent ma poziomy powyżej normalnego zakresu, 2 3 4 z poziomami szczytowymi tak wysokie, jak 15 razy wartości linii podstawowej. Wzrost jest bardziej wyraźny dla aminotransferazy alaninowej niż dla aminotransferazy asparaginianowej. Zanotowano również zwiększenie stężenia w surowicy: transpeptydazy gamma-glutamylowej, fosfatazy alkalicznej i dehydrogenazy mleczanowej.2, 3 Zwiększenie poziomów aminotransferaz występuje pomiędzy 5 i 10 dniem leczenia heparyną, a poziomy powracają do normy u 20% pacjentów podczas leczenia i u wszystkich pacjentów po zakończeniu leczenia. Typową sytuacją jest wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy w okresie od 6 do 10 dni po przebytym zawale mięśnia sercowego i rozpoczęcie leczenia heparyną. 5 Dotychczas nie zgłoszono długotrwałego upośledzenia czynności wątroby lub niewydolności wątroby.6
Jest oczywiste, że częste podwyższanie poziomów aminotransferaz w surowicy jest nieszkodliwe, jeśli chodzi o funkcję wątroby. Ten efekt uboczny heparyny często powoduje niepotrzebne badania klinicystów nieświadomych jego przyczyny i przebiegu.
F. Salomon, MD
M. Schmid, MD
Szpital Uniwersytecki, 8091 Zurych, Szwajcaria
6 Referencje1. Schwartz KA, Royer G, Kaufman DB, Penner JA. . Powikłania podawania heparyny u zdrowych osób. Am J Hematol 1985; 19: 355-63
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Dukes GE Jr, Sanders SW, Russo J Jr, i in. . Zwiększenie aktywności aminotransferaz u pacjentów otrzymujących heparynę bydlęcą lub świńska. Ann Intern Med 1984; 100: 646-50
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Minar E, Ehringer H, Hirschl M, i in. . Transaminasenanstieg: eine weitgehend unbekannte Nebenwirkung der Heparintherapie. Dtsch Med Wochenschr 1980; 105: 1713-7
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Goldhaber SZ, Meyerovitz MF, Green D, i in. . Randomizowane, kontrolowane badanie tkankowego aktywatora plazminogenu w proksymalnej zakrzepicy żył głębokich. Am J Med 1990; 88: 235-40
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Shilo S, Abraham AS, Breuer R, Sonnenblick M.. Hypertransaminasemia z podskórną terapią heparyną. Isr J Med Sci 1981; 17: 1133-5
MedlineGoogle Scholar
6. Loeliger EA, Broekmans AW. Leki wpływające na krzepnięcie krwi, fibrynolizę i hemostazę. W: Dukes MNG, wyd. Skutki uboczne leku Meyler. 11 wyd. Amsterdam: Elsevier Science, 1988: 733-75
Google Scholar
Powyższe listy zostały skierowane do dr Hirsha, który oferuje następującą odpowiedź:
Do redakcji: Dziękuję dr. Daltonowi za wskazanie błędu w cytowanym przez Pini i wsp. Badaniu. Zgłaszana częstość występowania zatorowości płucnej wynosiła 2,8% u pacjentów leczonych heparyną podskórną i 1,5% u pacjentów leczonych ciągłym dożylnym podawaniem heparyna.
Zastrzeżenie dotyczące stosowania podskórnej heparyny do leczenia zatorowości płucnej jest uzasadnione, szczególnie w przypadku zatorowości płucnej, ponieważ łatwiej jest dostosować dawkę heparyny podawaną w ciągłym wlewie dożylnym. Z drugiej strony, możliwe jest uzyskanie stałego poziomu terapeutycznego heparyny podskórną metodą podawania, a najlepsze dostępne dowody wskazują, że skuteczność i bezpieczeństwo heparyny podskórnie i dożylnie są równoważne, jeśli odpowiednie dawki początkowe są używane
[więcej w: mmlubartow, adepend cena, falkon sosnowiec ]

0 myśli nt. „Heparyna

  1. Ja po kilku infekcjach, które u mojego dziecka skończyły się zapaleniem oskrzeli