Świadomość społeczna i postrzeganie opieki paliatywnej i komfortowej cz.4

width=300Siedemdziesiąt sześć procent programów państwowych oferuje rotację opieki paliatywnej. Oprócz skupiania się na edukacji, zachęcanie usługodawców poprzez uwzględnianie metryk jakości końca życia w politykach refundacyjnych na poziomie szpitalnym i na poziomie dostawcy lub modelach płatności opartych na wartościach, które prawdopodobnie doprowadziłoby do szybkiego rozwoju usług i innowacji w opiece paliatywnej. Podobne podejścia przyjęto w celu zaradzenia zakażeniom szpitalnym i postępowaniu z chorobami przewlekłymi, prowadząc do znacznej i trwałej poprawy wyników w tych schorzeniach. Bez względu na to, czy zachęty zostaną dostosowane, wydaje się, że rozwój programów opieki paliatywnej jest już w większości przypadków związany z oszczędnościami.

Opieka paliatywna ma na celu poprawę jakości życia pacjentów i ich opiekunów poprzez rozwiązywanie fizycznych, psychospołecznych i duchowych wyzwań, przed którymi stoi choroba ograniczająca życie; istnieją dowody na to, że jest to skuteczne. Jednak usługi paliatywne nie są w pełni wykorzystywane w kraju, częściowo z powodu niedoboru certyfikowanych placówek opieki paliatywnej. Problem ten pogłębia powszechny brak świadomości społeczeństwa na temat tych usług, o czym świadczy publiczna ciekawość pod koniec życia pani Bush. Przewiduje się, że odsetek Amerykanów w wieku 65 lat i starszych wzrośnie z 46 milionów do ponad 98 milionów do roku 2060. Ten wzrost przyniesie bezprecedensową przewagę chorób przewlekłych i schyłkowych, a tym samym większą potrzebę praktykujących, którzy są wykwalifikowani w opiece paliatywnej dla tych pacjentów i ich rodzin. Strategie mające na celu zwiększenie opieki paliatywnej powinny koncentrować się na podnoszeniu świadomości i radzeniu sobie z błędnymi poglądami w społeczeństwie oraz na dostosowywaniu polityki edukacyjnej i motywacyjnej w celu zapewnienia, że ​​amerykański system opieki zdrowotnej może zapewnić wysokiej jakości opiekę nad pacjentami na wszystkich etapach życia.

Świadomość społeczna i postrzeganie opieki paliatywnej i komfortowej cz.3

width=300Konieczne są skoordynowane wysiłki, aby rozwiązać problem niedostatecznego wykorzystania usług paliatywnych zarówno z perspektywy podaży, jak i popytu. Należy podjąć działania mające na celu zwiększenie świadomości społecznej w zakresie opieki paliatywnej i wyjaśnić błędne przekonania w celu ich ograniczenia. Można to osiągnąć poprzez kampanie społeczne lub szpitalne i specjalistyczne inicjatywy. Na przykład Centrum Advance Palliative Care opracowało stronę internetową (https://www.getpalliativecare.org) oraz kanał YouTube, na którym znajdują się filmy wideo zawierające wyjaśnienia na temat opieki paliatywnej, dostępu do usług i narracji pacjentów na temat ich doświadczeń związanych z opieką. Zgodnie z naszą wiedzą, żadne badanie nie oceniło wpływu tej inicjatywy na podnoszenie świadomości, usuwanie nieporozumień lub zwiększanie popytu na usługi. Z punktu widzenia zaopatrzenia oczywistą interwencją jest przeszkolenie większej liczby podmiotów opieki paliatywnej. Można to osiągnąć dzięki lepszemu dostosowaniu finansowania edukacji medycznej absolwenta do potrzeb naszej populacji i zwiększeniu popytu na te stanowiska poprzez zwiększenie zwrotu kosztów dla dostawców. W 2010 r. Przeprowadzono 74 akredytowane programy szkoleniowe w zakresie opieki paliatywnej, oferujące 181 stanowisk. Podczas ostatniego meczu stypendialnego 122 programów oferowało 387 pozycji szkoleniowych i 86% zostało obsadzonych. Jest to jednak niewystarczające w zaspokajaniu rosnącej potrzeby opieki wśród starzejącej się populacji Stanów Zjednoczonych i konieczne będzie zaspokojenie tej potrzeby poprzez zwiększenie umiejętności wykwalifikowanych dostawców nie posiadających specjalności. Niezbędne jest szkolenie w zakresie opieki nad szkołami medycznymi, programami stażowymi i stypendialnymi oraz wśród niezależnych lekarzy. Takie podejście wydaje się zgodne z ewoluującym krajobrazem edukacyjnym w ramach medycyny wewnętrznej. Chociaż Rada ds. Akredytacji Absolwentów Edukacji Medycznej nie ma żadnych formalnych wymagań lub wytycznych dotyczących opieki paliatywnej w ramach medycyny wewnętrznej (coś, co powinno zostać ponownie rozważone), badanie przeprowadzone przez 338 dyrektorów programowych z 2015 r. Wykazało, że 88% podało, że opieka paliatywna była bardzo ważną częścią szkolenia ich mieszkańców.

Świadomość społeczna i postrzeganie opieki paliatywnej i komfortowej cz.2

width=300

Brak świadomości na temat opieki paliatywnej wskazuje, że pacjenci i ich opiekunowie są niedostateczni poinformowani o tych usługach i związanych z nią korzyści. W rzeczywistości, usługi paliatywne są niedostatecznie wykorzystywane zarówno wśród populacji nowotworowych, jak i niekancerowych. Mniej niż 5% hospitalizowanych pacjentów otrzymuje opiekę paliatywną, a mniej niż połowa z tych, którzy umierają, otrzymuje opiekę hospicyjną. Opieka paliatywna o wysokiej jakości została określona różnymi środkami, w tym zmniejszonymi wizytami w oddziale szpitalnym i oddziale intensywnej terapii, w których umierają chorzy. Preferowane ustawienie (np. dom zamiast szpitala), przygotowanie do śmierci, poprawa komfortu pacjenta i rodziny oraz skrócony czas trwania smutku wśród członków rodziny. Badania wykazały, że łączenie standardowej opieki z opieką paliatywną dla pacjentów z chorobą nowotworową prowadzi do lepszych wyników, w tym do zarządzania objawami, jakości życia i zmniejszonego obciążenia dla opiekunów. W przypadku niektórych pacjentów wczesna opieka paliatywna wiąże się nawet z dłuższym życiem o lepszej jakości, mniejszą intensywnością opieki i bardziej odpowiednim skierowaniem hospicyjnym. To ostatnie stwierdzenie jest istotne, ponieważ pacjenci mogą mieć silne preferencje dotyczące tego, gdzie spędzają ostatnie dni. W badaniu obserwacyjnym z udziałem 458 hospitalizowanych dorosłych pacjentów przyjmowanych do ogólnej służby internistycznej (tylko 11% z rakiem), 75% wolało umrzeć w domu. Spośród 123 pacjentów, którzy zmarli w okresie obserwacji, 66% zrobiło to w warunkach instytucjonalnych. Preferencja tej populacji do umierania w domu jest zgodna z badaniami opinii publicznej i jest godna uwagi, ponieważ niektóre badania wykazały ogólnie lepszą jakość opieki w domu pod koniec życia w porównaniu z położeniem w szpitalu (w tym hospicjum hospicjum i oddziałami opieki paliatywnej).  Co ważne, żadne badanie nie wykazało szkód związanych z zapewnieniem opieki paliatywnej. Niewystarczająca opieka paliatywna i dowody na negatywne wyniki z końca życia, takie jak umieranie w nieodpowiednich miejscach, podkreślają potrzebę zwiększenia świadomości i dostępu do opieki paliatywnej dla pacjentów z chorobą ograniczającą życie.

Świadomość społeczna i postrzeganie opieki paliatywnej i komfortowej cz.1

width=300W kwietniu 2018 r. Barbara Bush, była pierwsza dama Stanów Zjednoczonych, zmarła w wieku 92 lat po długiej chorobie. Dwa dni wcześniej rzeczniczka rodziny oznajmiła, że ​​postanowiła nie szukać dodatkowej opieki medycznej, a zamiast tego skupiła się na zapewnieniu komfortu. Przeanalizowaliśmy dane Google Trends, aby ocenić, czy to ogłoszenie wywołało publiczną ciekawość w odniesieniu do zwrotu opieka komfortowa. Wyszukiwane przez Google wyrażenie czym jest opieka komfortowa? Pojawiło się natychmiast po ogłoszeniu 15 kwietnia, przekraczając częstotliwość wyszukiwań z zeszłego roku prawie czterokrotnie, szczgólnie w Houston w Teksasie, mieście rodzinnym Busha. Wyniki te wskazują na brak świadomości w zakresie usług paliatywnych i dotyczą świadczeń opieki paliatywnej dla pacjentów z chorobą ograniczającą życie.

Mimo że termin powstał prawie pół wieku temu, istnieje poważne nieporozumienie i brak świadomości na temat opieki paliatywnej. Ogólnokrajowe badanie 800 osób dorosłych w USA przeprowadzone w 2011 roku przez Centrum Opieki Paliatywnej wykazało, że 70% osób nie miało żadnej wiedzy na temat opieki paliatywnej. Po otrzymaniu krótkiego opisu usług opieki paliatywnej,9 z 10 chciało mieć dostęp do opieki paliatywnej dla pacjentów i ich rodzin, w tym ich własnych bliskich. W innym badaniu w roku 2016 zbadano 800 dorosłych osób w stanie Nowy Jork, dotyczących opieki paliatywnej i hospicyjnej, i znaleziono podobne wyniki.

Przebadane osoby nie zdawały sobie sprawy, że opieka paliatywna obejmuje wsparcie psychospołeczne i duchowe, ale również usługi związane z ubezwłasnowolnieniem, wsparcie dla rodziny i opiekunów oraz potwierdzenie podstawowych zasad opieki paliatywnej. Osoby te stosowały również definicje opieki paliatywnej i hospicyjnej zamiennie i uważały ją zarówno za opiekędo końca życia. Tylko 22% uznało opiekę komfortową jako element opieki paliatywnej. Ponadto 37% i 53% respondentów wykazało błędne wyobrażenia na temat usług opieki hospicyjnej i paliatywnej. Wyniki z randomizowanej próby przeprowadzonej przez pielęgniarkę interwencji paliatywnej w porównaniu ze standardową opieką wśród pacjentów z zaawansowanym nowotworem wykazały, że wielu uważało, że opieka paliatywna była równoznaczna z opieką na zakończenie życia. .Podsumowując, odkrycia te sugerują niską świadomość społeczną na temat opieki paliatywnej i jej korzyści, chociaż wydaje się, że osoby zainteresowane są dostępem do opieki nad najbliższymi po zapoznaniu się z podstawowymi koncepcjami specjalności.

Szczepionki rotawirusowe

Szczepionki rotawirusowe w badaniach klinicznych, zgłoszonych przez Ruiz-Palacios i współpracowników oraz Vesikari i współpracowników (wydanie nr 5 w styczniu) 1,2, mogą zmniejszyć śmiertelność z rotawirusa mniej skutecznie w regionach Trzeciego Świata, gdzie rotawirus eksprymuje serotypy VP4, VP6 i VP7 nie zawarte w szczepionkach. Ponadto, z powodu pierwotnych grzechów antygenowych komórek B3 i limfocytów T, 4 niemowlęta zaszczepione przed zarażeniem się naturalnymi infekcjami rotawirusowymi mogą stać się podatne na reakcję miejscowego rotawirusa z powodu rozwoju odporności przypominającej, która jest anamniestycznie bardziej reaktywna względem szczepionki niż z lokalne serotypy. Paradoksalnie, jeżeli ta nawracająca specyficzna dla szczepionki odpowiedź przy każdej reinfekcji koncentruje się bardziej na epotypach homotypowych niż na heterotypowych epitopach, może być uważana za szkodliwą dla szczepionek, ponieważ tłumi ona odpowiedzi ochronne. Pozostaje potwierdzić, czy Rotarix (GlaxoSmithKline) i RotaTeq (Merck) są mniej chronione przed antygenowo różnymi autochtonicznymi rotawirusami. Gdyby to udało się znaleźć, szczepionki przeciw rotawirusowi swoistego typu mogłyby rozwiązać problemy związane z wydajnością z powodu różnorodności wirusów i oryginalnych grzechów antygenowych. Czytaj dalej

Intensywne leczenie cukrzycy i choroby sercowo-naczyniowe

Zespół badawczy Diabetes Control and Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Intensive and Complications (DCCT / EDIC) (wydanie z 22 grudnia) donosi, że intensywna terapia cukrzycy zmniejszyła ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych o 42 procent bez żadnej wzmianki o zdarzeniach niepożądanych związane z taką terapią. Artykuł z grupy badawczej DCCT2 opublikowany w Journal w 1993 roku wykazał, że częstość występowania ciężkiej hipoglikemii wynosi 62 epizodów na 100 pacjento-lat w grupie intensywnej terapii, w porównaniu z 19 epizodami na 100 pacjento-lat w grupie grupa terapeutyczna. Częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiła odpowiednio 0,80 na 100 pacjento-lat i 0,38 na 100 pacjento-lat. Zgłaszane epizody hipoglikemii nie były trywialne, ponieważ około 25 procent spowodowało śpiączkę lub drgawki i spekulowano, że jedna zakończyła się dwoma wypadkami śmiertelnymi z wypadku samochodowego. Chociaż badanie DCCT / EDIC wykazało znaczący korzystny wpływ na powikłania sercowo-naczyniowe cukrzycy, wielkość tej korzyści należy rozważyć w świetle ryzyka hipoglikemii. Czytaj dalej

Krwotok podpajęczynówkowy tętniczy

Artykuł dr Suareza i jego współpracowników (wydanie 26 stycznia) zawiera stwierdzenie, że tomografia komputerowa głowy dobrej jakości [tomografii komputerowej] ujawni krwotok podpajęczynówkowy w 100 procentach przypadków w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów oraz w ponad 93 procent przypadków w ciągu 24 godzin. Jeden z nas był współautorem badania przytoczonego na poparcie tego stwierdzenia, 2 i uważamy, że jego ustalenia zostały błędnie przedstawione. Chociaż ich badanie z pewnością potwierdza tę obserwację, jej autorzy nie analizowali ani nie zgłaszali wrażliwości w ciągu 12 godzin. Nie jesteśmy świadomi danych wspierających 100-procentową wrażliwość na jakiekolwiek skanowanie CT w ciągu 12 godzin.
Chociaż algorytm autorów wyraźnie wskazuje na potrzebę nakłucia lędźwiowego po negatywnym skanie CT, przytoczone powyżej zdanie może zostać źle zinterpretowane, co oznacza, że dalsze badania (nakłucie lędźwiowe, angiografia CT lub angiografia mózgowa) nie są wskazane po negatywnym skanie CT w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów. Czytaj dalej

Wdychanie cyklosporyny w transplantacji płuc

Raport Iacono i jego współpracowników (wydanie z 12 stycznia) na temat wpływu cyklosporyny wziewnej u biorców przeszczepu płuca rodzi ważne pytania, które wymagają dalszego wyjaśnienia. Chociaż autorzy stwierdzili, że wdychanie cyklosporyny zmniejszało dwu- i trzyletnie rozpowszechnienie zespołu zarostowego zapalenia oskrzelików, w porównaniu z placebo, to jest bardzo zaskakujące, że we współczesnej epoce przeszczepiania płuc można stwierdzić tak dużą częstość występowania tego zespołu: około 70 i 65 procent odpowiednio po dwóch i trzech latach w grupie leczonej, na podstawie spirometrii, odpowiednio w porównaniu z 50 i 30 procentami w grupie placebo.1 W ostatnim raporcie rejestru Międzynarodowego Towarzystwa na Rzecz Serca i Transplantacja płuc (ISHLT), 2 średnie przeżycie dwu- i trzyletnie wolne od zarostowego zapalenia oskrzelików wynosiło odpowiednio 80 i 71 procent, co jest podobne do naszego własnego doświadczenia.3 Ta bardzo wysoka częstość występowania (szczególnie w grupie placebo) może być jedno z możliwych wyjaśnień korzystnego działania wziewnej cyklosporyny w badaniu Iacono i wsp., a zatem badanie to z pewnością wymaga weryfikacji u pacjentów z normalną częstością jego zespół.
Geert M. Verleden, Ph.D.
Lieven J. Czytaj dalej

Przypadek Platydeoxii

Artykuł na temat rozwiązywania problemów klinicznych autorstwa Hegland i wsp. (Wydanie grudnia) dotyczyło przypadku ortodeoksji platynowej, w której zależny od położenia boczny lewarowy przeciek doprowadził do desaturacji tętniczej, gdy pacjent był w pozycji pionowej, ale nie na wznak. Zgłaszamy przypadek, w którym nastąpiło odwrotne wystąpienie.
81-letnia kobieta została przywieziona na pogotowie przez sąsiadów, którzy znaleźli ją leżącą na podłodze w jej mieszkaniu, wyraźnie zdezorientowaną. Podczas badania pacjent był chętny do współpracy, ale majaczył. Czytaj dalej

Podręcznik miejskiego zdrowia: populacje, metody i praktyka

Zadeklarowane intencje tej książki mają na celu promowanie systematycznych badań nad zdrowiem miejskim i pełnienie funkcji pomostu między miejskimi badaniami nad zdrowiem a praktyką zdrowia publicznego. W większości przypadków książka osiąga oba cele. Z dość wyczerpującymi streszczeniami aktualnej wiedzy w tej dziedzinie, jest to przydatny przewodnik i źródło informacji dla studentów, praktyków i pracowników akademickich. Obejmuje on niezwykle szeroką gamę tematów z krótkimi, w większości dobrze napisanymi przeglądami autorstwa akademików i praktyków z całych Stanów Zjednoczonych, i zapewnia obszerną listę odniesień i zasobów dla każdego tematu dla czytelników, którzy chcą lub potrzebują więcej szczegółów. Książka ma trzy sekcje. Czytaj dalej